Versicherungsglossar

Altersrückstellungen (auch Alterungsrückstellungen genannt) sollen Versicherte davor schützen, dass sie im Alter extrem hohe Beiträge zahlen müssen. Zu diesem Zweck bilden die Versicherungsgesellschaften aus einem Teil der Beiträge (10 Prozent) einen „Puffer“. Somit zahlt der Versicherte in jüngeren Jahren – mit einer vergleichsweise niedrigen Beanspruchung der ärztlichen Versorgung – einen Beitrag, der über der durchschnittlichen Leistungsbereitstellung liegt. Dafür soll der Beitrag im Alter die Kosten der eigentlichen Inanspruchnahme der Versicherungsleistungen unterschreiten. Das entstehende Defizit wird durch die angesparten Summen, die zurzeit noch mit 3,5 Prozent verzinst werden, ausgeglichen.

Bei einem Tarifwechsel innerhalb der Versicherungsgesellschaft werden die Altersrückstellungen vollständig angerechnet. Wer jedoch zu einem anderen Versicherer wechselt, verliert – wenn er bereits vor 2009 seinen Versicherungsvertrag abgeschlossen hat – sämtliche Altersrückstellungen. Bei Verträgen, die ab dem 1. Januar 2009 gelten, können die Altersrückstellungen zum Teil in die neue Gesellschaft überführt werden – allerdings nur in der Höhe, die sich bei einer Versicherung im Basistarif ergeben hätte.

Der Arbeitgeber trägt momentan maximal 50 Prozent der privaten Krankenversicherung seiner Angestellten – begrenzt ist der monatliche Zuschuss auf 301,13 Euro (Stand: 2015). Dieser Höchstbetrag orientiert sich an der Beitragsbemessungsgrenze der gesetzlichen Krankenversicherung. Alles, was über diesen Wert hinausgeht, muss vom Versicherten selbst übernommen werden.

Arzneimittel werden in der privaten Krankenversicherung bis zu 100 Prozent übernommen, wenn sie dem Patienten ärztlich verordnet wurden. Hierzu zählen sowohl Medikamente der Schulmedizin als auch homöopathische Arzneien - einzige Voraussetzung: Es muss sich um ein schulmedizinisch anerkanntes Mittel handeln oder ein Heilungserfolg muss nachweisbar sein.

Seit dem 1. Januar 2009 ist gesetzlich vorgeschrieben, dass die privaten Krankenversicherer einen Basistarif anbieten müssen. Mit Einführung des Tarifs soll die medizinische Grundversorgung aller Versicherten gewährleistet werden. Kein Antragsteller darf abgelehnt werden. Die Leistungen orientieren sich an denen der gesetzlichen Krankenkassen (GKV). Zur Verbesserung der Leistungen können ergänzende Krankheitskostenversicherungen abgeschlossen werden. Der monatliche Beitrag ist durch den Höchstbeitrag der gesetzlichen Versicherung begrenzt. Dieser liegt in 2015 bei 639,38 Euro (zuzüglich Kosten für die Pflegeversicherung).

Die Beihilfe ist eine Zuschussform des Staates zur Krankenversicherung. Beihilfeberechtigt sind Beamte, Berufsrichter und Soldaten sowie deren Kinder und Ehepartner, soweit sie nicht selbst sozialversicherungspflichtig sind. Diese Personengruppen erhalten in der privaten Krankenversicherung eine finanzielle Unterstützung vom jeweiligen Dienstherrn. Abhängig von der Familiensituation und dem jeweiligen Bundes- bzw. Landesrecht werden 50 bis 80 Prozent der Aufwendungen erstattet.

Die Ursachen für Beitragserhöhungen sind vielfältig und nicht immer eindeutig zu identifizieren. Genannt werden von Seiten der privaten Versicherer oft höhere Kosten im Gesundheitswesen, eine steigende Lebenserwartung der Deutschen und eine häufigere Inanspruchnahme von Leistungen. Hinzu kommt die Problematik der geschlossenen Tarife, das heißt, es werden keine jungen und gesunden Neukunden mehr in ein Tarifkollektiv aufgenommen. Die Folge: Die Belastungen für jeden einzelnen Versicherten innerhalb dieser Tarifgruppe steigen und die Beiträge erhöhen sich.

In der gesetzlichen Krankenversicherung sind die Beiträge vom jeweiligen Einkommen abhängig. Zur Deckelung gibt es die Beitragsbemessungsgrenze – der Teil des Bruttolohns, der die Grenze übersteigt, bleibt für die Beitragsberechnung außer Acht. Für Besserverdiener führt eine Anhebung der Bemessungsgrenze dementsprechend zu einer Beitragserhöhung. Die Grenze wird jährlich von der Bundesregierung angepasst, in 2015 liegt sie bei 49.500 Euro jährlich, bzw. 4.125 Euro monatlich.

Die Beiträge in der privaten Krankenversicherung berechnen sich anhand von drei Faktoren: dem Alter des Versicherten, seinem Gesundheitszustand sowie dem Umfang der versicherten Leistungen. Die genaue Beitragshöhe wird dementsprechend für jeden Versicherten ganz individuell festgesetzt. Für die Kalkulation zählen nur die Bedingungen zu Beginn der Versicherung. Ändert sich beispielsweise der Gesundheitszustand des Versicherten, hat dies keine unmittelbare Auswirkung auf die Höhe des Beitrags. Spätere Risikozuschläge sind also nicht möglich. Nur wenn der Versicherte nachträglich den Versicherungsumfang erweitert, erfolgt eine Risikoprüfung für die zusätzlichen Leistungen und es kann gegebenenfalls ein Zusatzbeitrag anfallen. Das Geschlecht spielt seit der Einführung von Unisextarifen Ende 2012 übrigens keine Rolle mehr bei der Beitragsberechnung.

Versicherte, die innerhalb eines Versicherungsjahres keine Rechnungen bei ihrer Versicherungsgesellschaft eingereicht haben, erhalten – soweit es vertraglich fixiert ist – eine Beitragsrückerstattung. Die Höhe ist dabei abhängig von den jeweils getroffenen Vereinbarungen.

Honorare, die Mediziner mit den Versicherungsgesellschaften abrechnen, werden in den Gebührenordnungen fixiert. Solche Gebührenordnung gibt es für Ärzte (GOÄ), Zahnärzte (GOZ) und Heilpraktiker (GebüH). Es kann maximal der 3,5-fache Satz abgerechnet.

Vor jedem Vertragsabschluss einer privaten Krankenversicherung findet eine Gesundheitsprüfung statt. Durch diese Maßnahme überprüfen die Versicherungskonzerne ihre potenziellen Neukunden auf etwaige Krankheiten. Die Ergebnisse einer Gesundheitsprüfung sind maßgeblich für die Berechnung der Beiträge. Besonderes Augenmerk liegt auf den ambulanten, stationären und zahnärztlichen Behandlungen der letzten fünf bis zehn Jahre sowie auf chronischen Leiden oder Krankheiten, deren Therapierung erst vor kurzer Zeit abgeschlossen wurde. Auch Behandlungen, die in Kürze vorgenommen werden sollen, werden berücksichtigt. Die Gesundheitsprüfung wird mittels Fragenkatalog durchgeführt. Der Versicherungsnehmer ist gesetzlich dazu verpflichtet, diesen wahrheitsgemäß auszufüllen (siehe Vorvertragliche Anzeigepflicht).

Heilmittel dienen den Versicherten zur schnelleren Regenerierung. Hierzu gehören beispielsweise physiotherapeutische Maßnahmen wie Massagen oder Krankengymnastik und Behandlungen aus den Bereichen Ergotherapie, Logopädie und Podologie.

Als Hilfsmittel werden in der privaten Krankenversicherung technische Geräte definiert, die eine körperliche Beeinträchtigung ausgleichen oder mildern. Dazu zählen beispielsweise Rollstühle, Prothesen und Hörgeräte.

siehe Versicherungspflichtgrenze

Der Notlagentarif (auch Nichtzahlertarif genannt) richtet sich an Versicherte, die ihre Versicherungsbeiträge nicht mehr zahlen können. Für einen monatlichen Beitrag von etwa 100 Euro erhalten die Betroffenen eine Minimalversorgung, das heißt, akute Notfallerkrankungen sowie Behandlungen während einer Schwangerschaft sind damit abgedeckt.

Der Ombudsmann fungiert als unparteiische Schiedsperson. In Deutschland gibt es für viele Bereiche einen zuständigen Ombudsmann, so auch jeweils für die gesetzlichen und die privaten Krankenversicherungen. Seine Aufgabe ist es, Meinungsverschiedenheiten zwischen Versicherten und ihren Versicherungsunternehmen und/oder Versicherungsvermittlern ohne ein Gerichtsverfahren zu klären. Allerdings muss hier die Entscheidungsgewalt beachtet werden, denn der Ombudsmann kann nur Empfehlungen und keine verbindlichen Anordnungen aussprechen. Jedoch folgen die beiden Parteien zumeist diesem Ratschlag. Seit dem 1. Januar 2014 ist Heinz Lanfermann als Ombudsmann der privaten Kranken- und Pflegeversicherung tätig.

Der Paragraf 204 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) wurde 2009 neu gefasst und regelt seither, dass privat Krankenversicherte innerhalb ihrer Gesellschaft in einen anderen Tarif mit gleichwertigem Versicherungsschutz wechseln dürfen. Die bis dahin angesparten Altersrückstellungen werden im neuen Tarif vollständig angerechnet. Der Wechsel ist unabhängig vom Gesundheitszustand des Versicherten jederzeit möglich. Im Versicherungsvertragsgesetz heißt es dazu:

„Bei bestehendem Versicherungsverhältnis kann der Versicherungsnehmer vom Versicherer verlangen, dass dieser Anträge auf Wechsel in andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung annimmt [...].“ - § 204 VVG

Laut Paragraf 6 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) ist die Versicherungsgesellschaft sowohl vor als auch nach Abschluss eines Vertrages dazu verpflichtet, die Versicherungsnehmer in einem der Versicherungsart und -prämie angemessenen Umfang zu beraten und zu informieren. Sofern Beratungsbedarf ersichtlich ist, kann die Gesellschaft die Versicherten kontaktieren. Gerade in Bezug auf den Tarifwechsel sollten Versicherte jedoch vorsichtig sein, da es nicht im Interesse des Versicherungskonzerns liegt, seine Mitglieder zu günstigeren Konditionen zu versichern. Es besteht auch die Möglichkeit, die Versicherung hinsichtlich des Tarifwechsels von der Informationspflicht nach Paragraf 6 zu entbinden – das hat für Versicherte den Vorteil, dass sie keine drittklassigen Angebote erhalten und zudem Verzögerungen seitens der Gesellschaften vorbeugen. Bei allen Belangen, die nicht den Tarifwechsel betreffen, ist die Versicherung selbstverständlich weiterhin befugt, die Kunden wie gewohnt zu kontaktieren.

Als fünfter Baustein der Sozialversicherung wurde zum 1. Januar 1995 die Pflegeversicherung eingeführt. Diese gilt sowohl für gesetzlich als auch für privat Krankenversicherte. Die Pflegeversicherung gewährleistet bei nachgewiesener Pflegebedürftigkeit durch die jeweilige Pflegestufe die Grundversorgung des Versicherten. Da es sich nur um einen Basisschutz handelt, schließen viele Menschen noch private Pflegeversicherungen und/oder Zusatzpolicen ab, um für den Fall der Fälle optimal abgesichert zu sein.

Besteht beim Antragsteller ein erhöhtes Versicherungsrisiko, kann die Versicherungsgesellschaft zusätzlich zum normalen Beitrag einen Risikozuschlag erheben. Dieser muss jedoch nicht über die Gesamtdauer des Vertrages bestehen bleiben – wenn das Risiko entfällt, kann der Versicherte verlangen, dass der Risikozuschlag wieder gestrichen wird.

Die Selbstbeteiligung (auch Selbstbehalt genannt) ist ein mit der Versicherungsgesellschaft vertraglich vereinbarter Betrag, bis zu dem der Versicherte im Leistungsfall die Kosten selber trägt. Der Versicherte kann so seine monatlichen Ausgaben senken, denn Tarife mit Selbstbeteiligung sind deutlich günstiger als solche, bei der die Versicherung von Anfang alle Kosten erstattet. Der Vorteil für die Versicherer: Durch die Selbstbeteiligung ihrer Mitglieder verringern die Gesellschaften ihren Verwaltungsaufwand. In Deutschland ist die Selbstbeteiligung auf 5.000 Euro pro Jahr begrenzt.

Der Standardtarif ist ein brancheneinheitlicher Tarif der privaten Krankenversicherungen, der im Jahr 1994 eingeführt und am 1. Januar 2009 vom Basistarif abgelöst wurde. Neuabschlüsse im Standardtarif sind daher nicht mehr möglich. Privat Krankenversicherte im Standardtarif haben jedoch Bestandsschutz. Die Leistungen des Standardtarifs sind mit denen der gesetzlichen Krankenkassen vergleichbar, das heißt, die wesentlichen Leistungen der GKV sind im Standardtarif enthalten. Die Beitragshöhe ist sowohl im Standard- wie auch im Basistarif begrenzt auf den Höchstbeitrag in der gesetzlichen Krankenversicherung. Im Jahr 2015 beträgt dieser 639,38 Euro monatlich, zuzüglich des Beitrags zur Pflegeversicherung.

Der Unisextarif ist ein Tarif, der bei der Kalkulation der Beiträge keine geschlechtsspezifischen Faktoren mit einberechnet, das heißt, es werden keine Unterschiede zwischen Männern und Frauen gemacht. Bislang lagen die Beiträge von Frauen zur privaten Krankenvollversicherung deutlich über denen der Männer. Die Gründe: eine höhere Lebenserwartung, häufigere Arztbesuche und Schwangerschaften. Neue Tarife dürfen seit dem 21. Dezember 2012 nur noch mit Unisexspezifikation auf den Markt gebracht werden.

Die Versicherungspflichtgrenze (auch Jahresarbeitsentgeltgrenze/JAEG genannt) legt fest, ab welcher Höhe des jährlichen Brutto-Arbeitsentgelts ein Arbeitnehmer in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht mehr pflichtversichert sein muss. Übersteigt das Einkommen die Grenze, steht es dem Arbeitnehmer frei, ob er sich gesetzlich oder privat versichert. Die Höhe der Versicherungspflichtgrenze wird jedes Jahr von der Bundesregierung per Rechtsverordnung festgelegt. Als Orientierung dienen dabei die vom Statistischen Bundesamt registrierten durchschnittlichen Entwicklungen der Löhne. Im Jahr 2015 liegt die Versicherungspflichtgrenze bei 54.900 Euro.

Der Versicherungsschein (auch Police genannt) ist eine Beweisurkunde über den zustande gekommenen Versicherungsvertrag. Er muss sämtliche Inhalte des Vertrages dokumentieren, z.B. Vertragsbeginn und versicherte Leistungen. Die Versicherungsgesellschaft ist gesetzlich dazu verpflichtet, dem Versicherten einen Versicherungsschein auszustellen.

In Paragraf 19 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) wird die sogenannte vorvertragliche Anzeigepflicht geregelt. Wer eine private Krankenversicherung abschließen möchte, ist verpflichtet, Angaben zu seinem gesundheitlichen Zustand zu machen. Werden Erkrankungen wissentlich verschwiegen, verstößt der Versicherte gegen die vorvertragliche Anzeigepflicht und die Versicherungsgesellschaft kann den Vertrag ablehnen oder ggf. kündigen.

„Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen. Stellt der Versicherer nach der Vertragserklärung des Versicherungsnehmers, aber vor Vertragsannahme Fragen im Sinn des Satzes 1, ist der Versicherungsnehmer auch insoweit zur Anzeige verpflichtet.“ - § 19 VVG

Als Wartezeit bezeichnet man die Dauer zwischen dem Beginn der Vertragslaufzeit und dem Zeitpunkt, ab dem die Leistungspflicht des Versicherers wirksam wird. Das heißt, dass der Versicherte in diesem Zeitraum den Versicherungsschutz noch nicht uneingeschränkt in Anspruch nehmen kann. Leistungen werden gegebenenfalls erst nach Ablauf der Wartezeit erstattet, obwohl der Versicherte von Beginn an den kompletten monatlichen Beitrag zahlt. In der Regel beträgt die Wartezeit drei Monate, sie kann in Ausnahmefällen auch bis zu acht Monate betragen. Behandlungskosten, die aufgrund eines Unfalls entstehen, sind von der Regelung ausgenommen. Die Wartezeit soll verhindern, dass sich Versicherte aufgrund von akut anstehenden Behandlungen privat versichern.

Die Zahnstaffel legt einen Höchstbetrag bei der Erstattung von kieferorthopädischen und zahnärztlichen Behandlungen sowie von Zahnersatz in den ersten Versicherungsjahren fest. Das bedeutet, dass bei Eintritt in die private Krankenversicherung die Rechnungen vorerst nur bis zu einer bestimmten Höhe übernommen werden. Die Versicherungsgesellschaften wollen hiermit verhindern, dass Neuversicherte - die bereits vor Abschluss einen Zahnersatz oder eine Behandlung benötigten - sofort nach Versicherungsbeginn hohe Kosten verursachen. Bei einer zahnärztlichen Behandlung aufgrund eines Unfalls wird die Zahnstaffel indes nicht angewendet.