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Ausgleichsmechanismus der PKV

Risikozuschläge sind der Ausgleichsmechanismus der PKV, um mit den gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) konkurrieren zu können. Die privaten Anbieter versuchen, Beiträge möglichst gering zu halten, dabei aber ein breites Leistungsspektrum abzudecken. Damit dieses System rentabel arbeiten kann, haben die PKV jederzeit die Möglichkeit bei Patienten, die mit Vorerkrankung zu ihnen wechseln möchten, einen Risikozuschlag zu erheben. 

Anders als bei den GKV können die PKV Patienten in besonders gravierenden Fällen sogar ablehnen, sollte das Risiko zu groß sein. Inwieweit Risiken bestehen, wird bei der Aufnahme durch eine Gesundheitsprüfung und eine Annahmeprüfung untersucht. Die Antragssteller sind hierbei verpflichtet, über ihren Gesundheitszustand aufrichtige Auskunft zu geben. Verschweigt ein Antragssteller eine Erkrankung, kann dies zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. Auf keinen Fall ist die PKV verpflichtet, in einem solchen Fall die Behandlungskosten zu tragen.

Folgen des Urteils

Die Folgen des aktuellen Urteils sind beträchtlich. Sollten die nachfolgenden Instanzen den Richterspruch des Oberlandesgerichts Karlsruhe bestätigen, liegt die Entscheidung, inwieweit Risikozuschläge weiter gezahlt werden müssen, allein in der Hand der PKV. Patienten, die mit dem Gedanken spielen, aus dem System der GKV zu einem privaten Anbieter zu wechseln, werden sich diesen Entschluss wesentlich sorgfältiger als bisher überlegen, droht doch eine nicht kalkulierbare Kostenexplosion.

Ob das Urteil des Oberlandesgerichts Karlsruhe allerdings bestehen bleibt, wird unter Juristen angezweifelt. Der Kläger, der den gesamten Vorgang ins Rollen brachte (er sollte einen Risikozuschlag von 180 Euro monatlich nach Beendigung seines Rückenleidens weiter zahlen), erhielt in der ersten Instanz Recht.

Erst danach urteilten die Richter zu Gunsten der Versicherung. Unter Experten bereitet besonders der Punkt der Urteilsbegründung großes Kopfschütteln, dass die Versicherungen auf neueste medizinische Erkenntnisse bei der Festsetzung des Risikozuschlags keine Rücksicht nehmen müssten. Bei einer Verhandlung in der nächsthöheren Instanz biete dieser Punkt Spielraum für die Richter, das Urteil des Oberlandesgerichts Karlsruhe wieder zu kassieren, so die Meinung der Juristen.

(fs)